Lombalgia é um dos principais motivos de consulta médica em todo mundo e uma grande causa de incapacidade temporária ou definitiva. Para muitos indivíduos, os episódios de dor nas costas são autolimitados. Os pacientes que continuam a sentir dor nas costas além do período agudo (4 semanas) têm dor nas costas subaguda (durando entre 4 e 12 semanas) e podem desenvolver dor nas costas crônica (persiste por ≥12 semanas).
A dor lombar pode ser um sintoma de uma grande variedade de situações afetando a coluna, incluindo doenças degenerativas, inflamatórias, infecciosas, neoplásicas, dermatológicas e traumáticas. Esse diagnóstico diferencial extenso explica o desafio representado na avaliação dos portadores de dor lombar e que, em muitas das vezes, inclui investigação laboratorial e de imagem desnecessários e caros.
Como avaliar uma dor lombar?
Um dos principais fatores de erro no diagnóstico da avaliação de portadores de lombalgia é a sobrevalorização de exames de imagem. Muitos achados, como processos degenerativos, guardam pouca ou nenhuma correlação com a presença de sintomas. Cerca de um terço dos indivíduos assintomáticos apresentam hérnias de disco na ressonância magnética.
Por esse motivo, durante a avaliação do paciente com dor lombar crônica, existem alguns elementos-chave na anamnese de grande valia para melhor entendimento do quadro. O exame físico também é importante, pois mostra limitação de movimentos, deformidades, envolvimento neurológico, etc.
Os principais itens a serem investigados são:
. Tempo de evolução: dor aguda, subaguda ou crônica;
. Início da dor: súbito, progressivo;
. Fatores de melhora ou piora;
. Ritmo da dor: mecânica ou inflamatória;
. Sinais de alerta ou red flags: febre, perda de peso, dor noturna, uso de corticosteroides, paciente imunossuprimido, antecedente neoplásico;
. Fatores de risco para cronificação ou yellow flags: depressão, fatores trabalhistas, catastrofismo;
. Situação trabalhista;
. Irradiação da dor: útil para diagnóstico de hérnias lombares
. Claudicação: útil para diagnóstico de estenose do canal lombar;
. Avaliação de incapacidade.
Sintomas/manifestações clínicas
Diversas são as causas da dor lombar. Abaixo, resumimos as quatro principais síndromes clínicas:
- Contratura muscular: Dor lombar de início súbito, sem irradiação, relacionada com sobrecarga mecânica ou vício postural prolongado. É a principal forma de lombalgia aguda. O tratamento é sempre conservador, com calor local, analgésicos, anti-inflamatórios e mobilização precoce.
- Lombalgia mecânica comum: É a principal causa de dor lombar crônica. Trata-se de dor lombar uni ou bilateral que pode apresentar irradiação para nádegas e região sacral. Frequentemente a dor tem início insidioso, sem fatores desencadeadores reconhecidos, porém pode também ocorrer na evolução de qualquer outra causa de dor lombar aguda. Geralmente os exames são normais ou mostram alterações inespecíficas.
O tratamento é quase sempre conservador, incluindo educação do paciente, cinesioterapia e fortalecimento muscular. Analgésicos, miorrelaxantes, antidepressivos e anticonvulsivantes têm sido utilizados para controle da dor.
- Hérnia discal com radiculopatia: A hérnia de disco pode ser definida como deslocamento do núcleo pulposo além dos limites do anel fibroso. Ocorre mais frequentemente entre a terceira e a quarta décadas de vida, acometendo principalmente os discos L4-L5 e L5-S1.
O quadro clínico típico é de dor lombar aguda após esforço em flexão lombar com dor irradiada para um dos membros inferiores até o pé e com trajeto da raiz acometida. O diagnóstico é baseado nas características clínicas e no exame físico, que habitualmente apresenta o teste de Lasegue positivo. Ressonância magnética pode auxiliar no diagnóstico.
O tratamento inicial é conservador e inclui repouso relativo nos primeiros 7 a 10 dias, com mobilização progressiva após esse período. Analgésicos, anti-inflamatórios, opioides, corticosteroides são as medicações mais utilizadas. Caso não haja resposta após oito semanas de tratamento, ou se déficit motor progressivo ou na ocorrência da rara síndrome da cauda equina, o tratamento cirúrgico deve ser instituído.
- Estenose do canal lombar: A síndrome do canal lombar estreito é consequência da falta de espaço para os elementos neurais no interior do canal espinhal e ocorre principalmente a partir da quinta década de vida. A forma mais frequente é devida a processos degenerativos progressivos associados com hipertrofia ligamentar, protusões discais, cistos facetários, espondilolistese e escoliose.
A estenose do canal lombar deve ser suspeitada em pacientes apresentando claudicação associada a dor lombar crônica, dor e fraqueza na(s) perna(s), com trajeto de várias raízes, e que piora com a extensão lombar.
O tratamento é conservador, incluindo analgesia e reabilitação.
Mensagem aos pacientes
Geralmente, os pacientes esperam que exames de imagem sejam solicitados durante a consulta inicial para dor lombar. Embora não seja possível fornecer um diagnóstico definitivo para o sintoma na maioria dos pacientes, é importante entender que, após a avaliação clínica detalhada, associada a um exame físico completo que sugira uma lombalgia mecânica ou inespecífica, é improvável que haja um problema sério subjacente.
Os pacientes devem ter certeza de que a melhora é esperada e devem ser informados de que achados de imagem incidentais, não relacionados à dor, são comuns e podem levar a exames ou intervenções adicionais desnecessários. Assim, a obtenção de imagens é apropriada quando não houver melhora do quadro conforme é esperado.
Em caso de lombalgia, procure o profissional de saúde adequado.
CID: M54; M54.1; M54.3; M54.8; M54.9
Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. José Tupinambá Sousa Vasconcelos. 2019
Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. Marco Antonio P. Carvalho. 5ª edição 2019
Reumatologia. Marc C. Hochberg. 6ª edição
UpToDate 2021
